浙江工商大学校长、浙江大学社会治理研究院院长 郁建兴
　　杭州医学院直属马克思主义学院党支部书记 章平

　　2009年至今，我国新一轮医改成果丰硕，基本医疗保障制度、国家基本药物制度、基本公共卫生服务、基层医疗卫生服务体系、公立医院综合改革等五项制度建设成绩斐然。特别是党的十八大以来，党和政府把人民健康放在优先发展战略地位，广泛开展县域医共体改革试点，聚力聚焦整合型医疗卫生服务体系建设，逐级就诊、双向转诊取得重要突破，我国卫生健康事业翻开新篇章。但各地试点参差不齐，接下来县域医共体建设需把握好以下三点。
　　县域医共体建设涉及制度集成创新，必须高位推进。县域医共体建设，改的是体制机制，动的是利益格局，是对地方政府治理体系和治理能力的考验，是对落实以人民为中心的发展思想的“试金石”。
　　一是党委高位推进，优化政府治理格局。医改主要是改政府，“一把手到位，医改才到位”。应把县域医共体作为建立新型医疗卫生服务体系的“牛鼻子”，由省委省政府主要领导亲自部署，纳入重点改革任务考核内容，层层传导。县委县政府主要负责人牵头抓落实。在县域范围内探索集团化纵向整合医疗卫生机构，高位推动法人制度、财政补偿、人事绩效及收付费等机制改革。同时，应把人才招聘、职称评聘、干部任免等交给医共体，将“有形之手”从微观事务中腾出来，促使职能部门走向管规划、出政策、抓监管，进而在理念转型基础上，开展系列技术性政策设计并抓好落实。县市卫生健康行政管理部门需与医共体明确管理边界与权责清单，落实经营管理自主权。二是强化政策集成，突破滞后制度掣肘。县域医共体的改革单元与行政管辖单元、医保筹资单元高度匹配，改革的核心政策落实和机制安排均在县域职权范围内。需突出制度集成创新，并用清单销号办法，有效解决部门协同、上下联动和政策复制问题。财政、卫健、医保、人社、编办等职能部门坚持目标导向、问题导向、结果导向，抓住关键环节，确保医院管理、医保支付、药械采购、财政补偿、人事薪酬等政策产生叠加效应，使医共体成为县域综合医改的“系统中台”，逐步形成分级诊疗体系。三是践行群众路线，利益各方充分参与。为破解公共资源配置难以精准、运行低效的难题，可充分发挥群众智慧。比如医疗服务价格改革中住院要按病组付费，目前仅靠历史费用数据代替成本测算，只能由粗到细，阶段性优化调整。由于医学的经验性和信息不对称性，单靠医保一个部门必然力不从心，可发挥协会、学会参与协商、同行评价作用，让“群众眼睛”赋能“智慧监管”，在不断提升病案质量的数据治理过程中，灵活调整评价标准和制度安排。
　　县域医共体建设涉及价格发现机制重构，必须发挥医保杠杆轴心作用。医保基金支付方式决定着医疗服务供给模式。目前，按项目收付费仍然占主体，还停留在数量购买初级阶段。各地都在探索医保总额预算管理基础上按病种（组）、按人头、按床日等多元复合式支付方式改革，逐步走向高质量、高绩效购买。
　　一是通过改革支付方式破解市场机制导入难题。“改革就是算账”，医改只有一本账，即现有筹资水平下如何做到价值购买。只有以医保支付改革为轴心和杠杆，才能建立政府购买服务模式，促进市场机制在医疗卫生健康领域发挥优化资源配置作用，进而实现价值医疗。二是通过改革支付方式破解医患利益相悖难题。按医疗服务项目付费的数量购买模式容易导致过度医疗。而总额预算基础上的多元复合式支付改革，是从底层逻辑上构建“定额自助餐”，患者越少、就医越精准、医疗成本越低，医院医生利益才最大化。因此，支付方式改革将医疗收入转为成本支出，真正撬动公立医院优化运行和服务模式，走向集约化管理、一体化服务，实现与患者、医保的利益同向。三是通过改革支付方式破解“三医联动”政策扩散难题。在总额预算管理前提下，政府出政策，授权医疗服务提供方即医疗机构管控药品耗材，这样一来，在减少物耗成本的同时也能换回高水准的医疗服务项目提价空间，从而打破医保医疗博弈格局，提升存量结构性改革红利。
　　县域医共体建设涉及服务模式重塑，必须明晰省市县功能定位。当前，医疗卫生供给侧结构性改革主要有三个方向，一是大医院的优势地位弱化，二是基层医疗卫生服务体系即初级卫生保健的地位日益突出，三是整合医学与整合医疗。为此，县域医共体建设须顺势而为。
　　一是构建整合型医疗卫生服务体系。县级医院强不等于县域医疗强。县域医共体需坚持县域整体对接形式，按照“一家人、一盘棋、一本账”要求，实现城市医院对基层的管理同质、资源共享和一体办医，并在功能资源布局、组织管理体制等方面对现行的管理体制作出重大突破，融入患者需求及时发现机制、医患就诊精准匹配机制、逐级就诊双向转诊机制、重点人群家庭医生签约机制等。二是促进基层医疗预防融合。深化医改难点在基层、重点在基层、活力之源也在基层。可探索共同管理、分级指导、协同服务、责任共担、效益共享的发展模式，将公共卫生机构、牵头医院和基层成员单位“三位一体”的健康管理服务落到实处，推动专业公共卫生机构主动融入医共体建设发展，强化专业指导，探索疾病连续管理模式，推进县乡村公共卫生一体化建设。三是推进现代医院管理制度建设。现代医院管理制度定位是权责清晰、管理科学、治理完善、运行高效、监督有力，核心是处理好政府治理与医院管理的关系。县域医共体作为基层医疗集团，其高质量发展取决于现代医院管理制度。因此，可探索落实县域医共体独立法人地位，以推进编制改革为抓手，从身份管理走向岗位管理，改变既有人力资源配置中行政机制的主导性，依靠管理同质化实现强基层。