风险社会中公共安全事件时有发生，面对未知的风险关键是要做好制度的动态调适，在危机中反思监管问题，实现管理能力的提升。在这方面，三里岛核事故之后，美国原子能行业的监管制度建设给我们带来一些启示。

　　三里岛核事故是1979年3月28日美国宾夕法尼亚州道芬县的三里岛核电站二号堆发生的堆芯融毁、核能外泄的重大安全事故，是美国商业核电站发展史上最恶劣的事故。
　　此次事故始于非核辅助系统的失效，紧接着是操作员操纵的减压阀出现常开故障，导致大量的核反应堆冷却剂流失。机械故障加上操作员由于缺乏训练和其他人为因素（比如核电站用户界面容易引发歧义的控制室指示灯系统的人机交互设计方面的疏漏）导致事故发生之初相关人员没能及时认清冷却剂缺乏的现状。特别需要指出的是，在堆芯融毁温度急剧升高后，操作员又错误地关闭了本可冷却堆芯的紧急供水系统，最终酿成了后来的严重事故。该事故导致了未知含量的放射性物质泄漏到环境中。事故后的清洗工程开始于1979年的8月，官方宣布的结束时间是1993年12月，共计花费了十亿美元。三里岛核事故强化了公众对于核能安全的关注，导致了美国核电产业一系列新规制的出台，同时也被认为是上世纪七十年代美国新的核电站建设计划搁浅的重要原因。
　　三里岛核事故对原子能工业产生了长期的影响。事故发生两周后，卡特总统组成了针对三里岛核事故的总统调查委员会，委员会由达特茅斯学院院长约翰·卡梅尼任主席，成员包括来自大学、私有企业、工会和普通民众的代表，该委员会同时受到学识渊博的工作人员和院外顾问团的帮助。委员会在六个月里采访了数以百计的个人，召开了公开听证会，收集并完成了大量文件，调查者发现原子能企业过于强调核能安全的设备相关因素而对人的因素关注不足。他们还发现极端复杂的原子能管理委员会的规制条例根本无法保证安全。事实上，相关企业很难遵守并执行这些规定。这些规章倾向于关注设备失灵的最坏可能，而忽视了小事故导致大问题的情形，后者恰恰是三里岛核事故之所以发生的原因。总统调查委员会也批评了原子能管理委员会在许多领域的做法。比如审批总是对安全性关注不足，以及对操作员的训练与日常错误没有予以足够关注。总之，原子能管理委员会缺乏系统性评估核电站操作经验的手段。总统调查委员会发现的许多问题在原子能管理委员会自己组织的独立调查中也得到了印证，能源委员会调查小组也认为主要问题出在了管理上，而不是设备方面。他们与总统调查委员会得出了相同的结论，即原子能管理委员会事实上忽视了操作员训练、人因工程学、设施管理和技术条件。两个调查委员会对于未来的行业监管各自提出的一些关键性建议在随后几年中逐步得到了采纳。
　　三里岛核事故后美国核能产业陷入低谷，相关企业意识到为了防止悲剧重演，恢复公众对原子能产业的信心，必须从根本上改变产业运作的方式。企业界采取的最重要的行动就是在1979年建立自我规制组织——原子能运营协会。此举一方面是对卡梅尼委员会建议的回应，另一方面是因为意识到最有效的变革必须来自企业自身。原子能运营协会的目标是建立全行业的绩效目标和原子能企业运作与操作训练的指导方针。同时，还会收集与分析操作经验数据并对原子能企业进行评估。原子能运营协会决定在企业运营的方方面面设定衡量优秀的高标准，几年之后，它已经发展成为一个受人尊敬的组织，无论是在原子能企业界还是之于原子能管理委员会。原子能运营协会设定了严格的绩效指标和标准，原子能企业会被定期检查和评级。评级促使公司所有者产生强烈的改进动力来做出操作上的必要调整。此外，原子能运营协会成功促成了行业内共识的形成，从而提高了业界的信息共享与合作水平，该协会还于1985年创建了旨在提升全行业操作员训练水平的全国核能训练学会。
　　除了企业界，原子能管理委员会还制定了行动计划作为对调查委员会建议的回应。计划包括几十份解决调查委员会所提出问题的建议书。建议书涉及所有操作领域——训练、管理、应急、辐射控制、风险评估、装置设计、测试、安全检查等等。相当多的建议最终都被原子能管理委员会所落实：更多的重心被放在了控制室与仪器的人因考量，操作员的训练也更加严格了。检察员长期被分配到每家核电站来监视日常操作与服从情况。每家核电站都会进行概率性的风险评估，以此来界定潜在的严重事故的脆弱点。应急计划成为了原子能管理委员会与核能企业运作不可或缺的一部分。每个核电站都与地方当局合作开展演习以提升紧急事件的反应速度。原子能管理委员会还开设了一个应急办公室，这里的职员全天二十四小时待命。美国现在所有的核电站都有安全系统，并能禁得起像三里岛事故那样的严酷辐射和环境考验。最终，原子能管理委员会以更严的监视和更少的违法容忍增加了执法力度。
　　诸多数据都显示，在三里岛核事故后，历经管理革新的核能产业在低谷后正在朝着更安全、更高效的方向发展。
　　（本文编译自邦尼·奥斯福、安东尼·巴拉塔和汤姆林·康克林的著作《二十五年后的三里岛：三里岛核电事故及其影响》）